Перенашивание беременности. Переношенная и пролонгированная беременность. диагностика. осложнения. тактика родоразрешения

ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ДИАГНОСТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ. ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ;

Различаютпролонгированную и истинную переношенную беременность Хронологически пролонгированной считается беременность свыше по дли­тельности 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биоло­гическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми.

Диагностика пролонгированной и переношенной беременности основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте.

Традиционно учитываются дата последней менструации, первой явки в ж/к, диагноз в ранние сроки беременности, установленный с помощью УЗИ, да­та первого шевеления плода. Из объективных тестов следует отметить умень­шение окружности живота при высоком стоянии дна матки, маловодие. плот­ность костей черепа, ограничение подвижности и изменение частоты шевеле­ния плода.

Основные лабораторные и специальные методы исследования при пере­ношенной беременности:

• определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, пла­центарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов),

• биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета — зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональ­ные пробы);

• УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уп­лотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (ис-тончение, петрификаты, полости).

Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родо­разрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрело­сти плода и плаценты.

Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основные ос­ложнения запоздалых родов:

• преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды;

• гипоксия плода и новорожденного,

• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; трав­матизм новорожденного;

• высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в после­довом и раннем послеродовом периоде;

• разрывы родовых путей; послеродовые осложнения.

Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особен­ности

Истинное перенашиван не расценивается как акушерская патология, по­этому тактика родоразрешения должна быть активной Родоразрешение осуще­ствляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и прие­мов, оперативных вмешательств и их сочетания

Применяется также родовоэбуждение с помощью игло-, электро-. лазеро-терапии, простагландина Е2 в форме геля.

Широко используется амниотомия как метод родовоэбуждения и в сочета­нии с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простаг-ландинов,окситоцина.

Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консерва­тивных методов При наличии других сопутствующих показаний показана опе­рация кесарева сечения в плановом порядке

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА

Гестоэ беременных — это синдром полиорганной и полиснстемной недоста­точности, возникающий преимущественно во второй половине беременности

Наиболее приемлемой для практического здравоохранения является клас­сификация, используемая экспертами ВОЗ — ЕРН (ОПГ) — гестоз (Е — отеки; Р — протеинурия; Н — гипертония)

По степени тяжести ЕРН — гестозы подразделяются на:

1. Гестоз 1 степени выраженности

2. Гестоэ 11 степени выраженности

3 Гестоз 111 степени выраженности.

Обнаружение первичных доклинических признаков развития данной пато­логии. называемое ранее “претоксикоз” расценивается как гестоз 1 степени вы­раженности Гестозы могут проявляться как моно- или полисимптомный про­цесс, а также являться “сочетанными”. т е развиваться на фоне имеющихся за­болеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений и др.

Клинические признаки позднего гестоза:

1. Увеличение АД на 10-15°о по сравнению с его исходной величиной

2 Ассиметрия АД более 10мм рт. ст.

3. Снижение пульсового давления до 30 мм рт ст

4. При проведении пробы с поворотом с левого бока на спину повышение диастолического давления на 20 мм рт ст и более

5 Среднее артериальное давление (САД), равное 105мм рт. ст и выше

6. “Височно-плечевой” коэффициент более 0.5

7. Снижение суточного диуреза более чем на 50 мл, появление “никтурии”

9 Прибавка массы тела более 350-400 г в неделю, 50 г в день- 2 кг в месяц

10 Проба Мак-Клюра-Олдриджа менее 40 минут

11 Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течениенедели.

8. Переношенная и пролонгированная беременность: клиническая картина, методы диагностики, ведение беременности, течение и ведение родов, осложнения для матери и плода.

Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.

Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.

Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.

Причины, приводящие к формированию перенашивания:

I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.

II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.

III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.

Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:

а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);

б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:

макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;

гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.

1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.

2. Дополнительные методы исследования.

а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:

уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;

мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;

зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;

небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;

наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);

изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).

б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.

г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.

д) Электро- и фонокардиография плода.

е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод

ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).

Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.

Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.

Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.

Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.

Течение беременности, родов и послеродового периода.

Переношенную беременность следует считать патологической.

Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода.

Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах.

Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия.

Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.

При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.

1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).

2. Кесарево сечение.

Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.

Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.

Профилактика перенашивания беременности:

1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.

2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.

3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.

4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.

5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).

6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.

7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.

Перенашивание беременности

Многие женщины не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на неделю – другую позже предполагаемого срока. Переношенная беременность обычно вызывает у будущих мам меньше опасений и тревог, чем недоношенная. Однако она тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Ольга Овчинникова
Врач акушер-гинеколог, медицинская клиника «Газпроммедсервис»

Как известно, физиологическая бере­менность продолжается в среднем 280 дней (или 40 недель), если считать с пер­вого дня последней менструации. За это время развивается зрелый плод, способ­ный к внеутробной жизни. Беремен­ность, которая продолжается на 10—14 дней дольше, называют переношенной. При этом возможно как пролонгирова­ние физиологичекой беременности, так и истинное перенашивание.

Пролонгированной (или, если бук­вально перевести это слово с латыни, «продленной») считается беременность, которая продолжается дольше физиоло­гической на 10—14 дней и заканчивает­ся рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное перенашивание харак­теризуется рождением ребенка с выра­женными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщи­ванием кожи. В этом случае уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в во­дах появляется примесь мекония (перво­родного кала) и цвет их становится зеле­новатым или сероватым.

По различным статистическим данным, переношенными рождаются от 2% детей.

Причины

Причины перенашивания беремен­ности многообразны. Среди них осо­бое значение имеют эндокринные на­рушения — изменения в работе щито­видной железы, сахарный диабет и др., а также функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы. Перенашиванию способ­ствует измененное соотношение гор­монов, в частности эстрогенов и прогестерона. У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболе­вания органов малого таза, может снижаться сократительная активность матки, что тоже часто вызывает пере­нашивание беременности.

Исследователями было замечено, что у женщин, перенашивающих беремен­ность, обычно бывает изменен характер менструальной функции. Так, наиболее часто у них наблюдаются раннее и позд­нее начало менструаций, неустановив­шийся менструальный цикл, нерегуляр­ные менструации.

Перенашивание беременности также может быть связано с перенесенными женщиной психоэмоциональными потря­сениями. Имеют значение перенапряже­ние, связанное с разнообразными эмоци­ональными нагрузками, а также недоста­точная физическая нагрузка.

Ученые обратили внимание и на то, что перенашивание беременности часто бывает у женщин, страдающих заболева­ниями печени, желудка и кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагаю­щими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов (женских половых гормонов), что приводит к снижению возбудимости, инертности матки.

У беременных, длительное время соб­людающих постельный режим в связи с сопутствующими заболеваниями, голов­ка плода может своевременно не опус­титься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме перечисленных, существуют и другие факторы риска по перенашива­нию беременности:

• различные нарушения функции яичников;
• привычное невынашивание бере­менности;
• угроза прерывания настоящей бе­ременности и лечение гормонами;
• перенашивание предыдущей бере­менности;
• предшествующее рождение ребен­ка с массой тела более 4 кг;
• предыдущие беременности, закон­чившиеся мертворождениями;
• возраст первородящей более 30 лет;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз;
• тазовое предлежание плода;
• сидячий, малоподвижный образ жиз­ни женщины до и во время беременности.

Чем опасна переношенная беременность

Перенашивание беременности от­нюдь не полезно для плода. При рожде­нии плод может оставаться нормальных размеров, а может становиться круп­ным. Кости головки переношенного плода становятся плотнее, швы и род­нички уменьшаются, и, как следствие, снижается способность головки плода к конфигурации (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить доставку необходимого ко­личества кислорода и других важных для жизнедеятельности веществ. При перенашивании в ней снижается синтез гор­монов, обмен веществ, интенсивность биохимических процессов, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушается кровоснабжение, возника­ют инфаркты — участки, лишенные кровоснабжения. Пуповина при значи­тельном перенашивании становится дряблой. Количество околоплодных вод уменьшается, а их состав изменяется. Все это приводит к ухудшению условий внутриутробной жизни плода.

В некоторых случаях переношенная беременность осложняется ранним ток­сикозом и поздним гестозом, угрозой прерывания беременности в ранние и бо­лее поздние сроки, внутриутробной ги­поксией плода (нехваткой кислорода). Гипоксия, в свою очередь, может сопро­вождаться расслаблением сфинктера прямой кишки и выделением мекония (первородного кала). Это иногда стано­вится причиной легочных осложнений, поражения головного мозга, аспирации мекония и т.п.

Роды при переношенной беременности: возможные проблемы

Что касается родов при переношен­ной беременности, то они также нередко осложняются, что неблагоприятно ска­зывается на здоровье как матери, так и плода. Наиболее характерными ослож­нениями являются:

• преждевременное или раннее излитие околоплодных вод (длительный безводный промежуток может привес­ти к возникновению инфекционных ос­ложнений);
• слабость родовой деятельности;
• асфиксия (удушье) у ребенка при рождении; кроме того, в таких случаях возрастает частота родового травматиз­ма (это вызвано тем, что период изгнания удлинен, а чувствительность плода к ги­поксии и родовым травмам значительно снижена);
• кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом перио­де (оно может быть связано со снижен­ной сократительной активностью мат­ки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей).

Диагностика

Основаниями для постановки диагно­за «переношенная беременность» явля­ются:

1. данные анамнеза (дата последней менструации, первое шевеление плода, срок беременности по данным первого ультразвукового исследования);
2. данные объективного обследования (плотность костей головки плода, умень­шение окружности живота, ухудшение сердечной деятельности плода, снижение его двигательной активности);
3. данные дополнительных методов исследования, к которым относятся:

• Кардиотокография— иссле­дование сердечной деятельности плода. Это регистрация и запись на ленту сердцебиения плода и сократительных движений матки с помощью датчиков, закрепляю­щихся на передней брюшной стен­ке беременной женщины. Средняя частота сердцебиений при доно­шенной беременности и нормаль­ном состоянии плода — от 110 (120) до 160 ударов в минуту. Уменьшение или увеличение сред­ней частоты сердцебиений говорит об ухудшении состояния плода.
• Ультразвуковое исследова­ниеи допплерометрия.Весо­мое значение в диагностике состо­яния плода имеет определение кровотока(допплерометрия)в со­судах пуповины, плаценты, маточ­ных артериях и сосудах головного мозга плода.
• Амниоскопия— исследование околоплодных вод. В конце бере­менности применяется цервикальная амниоскопия, при этом специ­альный прибор вводится в шейку матки и позволяет увидеть воды, просвечивающие через плодный пузырь. Зеленый цвет вод свиде­тельствует о внутриутробном вы­делении мекония — первородного кала, что является признаком страдания плода. Амниоскопию можно применить только в том случае, когда шейка матки пропус­кает прибор, то есть когда она мяг­кая и готова к родам.

Особенности ведения беременности и родов

В 41 неделю беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома. Там ей проводят дообследование и решают во­прос о дальнейшей тактике ведения бе­ременности и родов.

Родовая деятельность при перено­шенной беременности может возник­нуть самопроизвольно, но иногда врачам приходится прибегать к родовозбуждению, принимая во внимание неблагоп­риятное влияние перенашивания на плод. Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной ак­тивности плода, ухудшение его сердеч­ной деятельности.

Если шейка матки беременной не го­това к родам, то на протяжении нес­кольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей, при введении которых шейка матки размягчается, а ее канал расширяется. После подготовки шейки матки к родам беременной назначают препараты, стимулирующие сократи­тельную деятельность матки.

Необходимым условием ведения ро­дов при переношенной беременности яв­ляется постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Врач акушер-гинеколог, ведущий роды, выслушивает сердцебиение плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждой потуги — во втором периоде. Незамени­мым в данном случае является кардиомониторинг, при котором на живот рожени­це прикрепляется специальный датчик, осуществляющий контроль сердечных сокращений плода. В случаях возникно­вения признаков гипоксии плода прово­дят необходимое лечение и, по возмож­ности, стараются ускорить роды.

Роды у женщин с переношенной бе­ременностью не всегда заканчиваются через естественные родовые пути. При возникновении осложнений приходится прибегать к оперативному родоразрешению, то есть к операции кесарева сече­ния. Такими осложнениями являются возникновение острой внутриутробной гипоксии плода, слабость родовой дея­тельности, клинически узкий таз и т.д. Если в период изгнания, когда уже прои­зошло полное открытие шейки матки, обнаруживается несоответствие между размерами головки плода (который при переношенной беременности может быть крупным) и таза матери, то есть ес­ли при нормальной родовой деятельности головка не продвигается по родовым пу­тям, говорят о клинически узком тазе. При этом размеры таза могут быть абсо­лютно нормальными, но этот таз будет представлять затруднения или препят­ствия для течения данных родов.

В некоторых случаях врачи сразу при­нимают решение произвести роды путем операции кесарева сечения. К ним отно­сятся сочетание перенашивания беремен­ности с крупным плодом, тазовым предлежанием плода, возрастом первородящей старше 30 лет, рубцом на матке и т.д.

В послеродовый период мама и ма­лыш также нуждаются в тщательном наблюдении, особенно если роды были осложненными.

Надеемся, что рассказ о трудностях, которые могут сопровождать перена­шивание беременности, предостережет будущих мам от опрометчивых отказов от госпитализации при сроке беремен­ности более 40 недель. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также сво­евременное выявление женщин, отно­сящихся к «группе риска» по перена­шиванию беременности, позволит пре­дупредить возможные осложнения у ма­тери и новорожденного.

Источники:

http://studopedia.su/16_47965_perenoshennaya-i-prolongirovannaya-beremennost-diagnostika-oslozhneniya-taktika-rodorazresheniya.html
http://studfile.net/preview/1574222/page:68/
http://www.9months.ru/zdorovieberem/1492/perenashivanie-beremennosti